Fecha: *
Nombres y apellidos: *
Cédula: *
Sexo: *
Edad: *
Cargo: *
Celular: *
Dirección domiciliaria: *
Ciudad: *
1. ¿Tiene o ha tenido fiebre o sentirse afiebrado (escalofríos, sudoración) en los últimos 14 días?
2. ¿Tiene o ha tenido dificultad para respirar de moderada a grave (no puede decir frases completas)?
3. ¿Tiene o ha tenido dificultad para respirar no grave (no puede caminar una cuadra o subir 6 gradas)?
4. ¿Tiene o ha tenido dolores musculares, dolores corporales o dolor de cabeza sostenido los últimos 14 días?
5. ¿Tiene o ha tenido dolor de garganta en estos últimos 14 días?
6. ¿Tiene o ha tenido náuseas, vómitos o diarreas en estos últimos 14 días?
7. ¿ Tiene o ha tenido pérdida del olfato o del gusto en los últimos 14 días?
8. ¿Ud. se a realizado prueba de COVID_19 ( PCR O RÁPIDA)?
8.1 ¿En caso de SI en la respuesta anterior; el resultado fue?
9. ¿Conoce algún familiar (QUE VIVA O QUE HAYA TENIDO CONTACTO CON USTED) y que haya tenido algunos de los síntomas antes mencionados en los últimos 14 días?
10. ¿Conoce algún familiar (QUE VIVA O QUE HAYA TENIDO CONTACTO CON USTED) que haya dado positivo a la prueba de COVID_19 ( PCR O RÁPIDA)?
Por favor presione enviar si esta consciente que todas sus respuestas fueron correctas.