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FECHA ENCUESTA:
Declaro que toda la información incluida en este formulario es verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento.
Presenta usted alguno de estos síntomas:
Dificultad para respirar de moderada a grave (no puede decir frases completo)
Sí
No
Fiebre o sentirse afiebrados (escalofríos, sudoración)
Sí
No
Dificultad para respirar (no grave)
Sí
No
Tos
Sí
No
Moqueo o congestión nasal
Sí
No
Pérdida de gusto y olfato
Sí
No
Dolor de garganta
Sí
No
Dolores musculares, dolores corporales o dolor de cabeza
Sí
No
Cansancio o fatiga
Sí
No
Náuseas, vómitos o diarrea
Sí
No
Tos con sangre (más de una cucharita)
Sí
No
Signos de presión arterial baja (sensación de frio, palidez, piel sudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie, mareo)
Sí
No
Respira con dificultad o se queda sin aliento al hablar (dificultad Respiratoria extrema).
Sí
No
Labios azulados o rostro pálido.
Sí
No
Dolor intenso y constante o presión en el pecho.
Sí
No
Mareo grave y constante o aturdimiento.
Sí
No
Actúa confundido (nuevo o agravamiento).
Sí
No
Está inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse.
Sí
No
Dificultad para hablar (nuevo o agravamiento).
Sí
No
Ha sentido perdida de olfato y gusto
Sí
No
Nuevo episodio convulsivo o convulsiones que no cesan.
Sí
No
¿Ha tomado o está tomando algún medicamento antiviral o antibiótico para algún proceso respiratorio en los últimos 14 días?
Sí
No
¿Ha acudido a algún médico por alguna sintomatología respiratoria en los últimos 14 días?
Sí
No
¿Ha estado en contacto con personas expuestas a síntomas respiratorios infecciosos, como tos, fiebre?
Sí
No
¿Ha realizado algún viaje nacional o internacional en los últimos 14 días?
Sí
No
¿En los últimos 14 días ha recibido a un familiar de otro país con riesgo COVID-19?
Sí
No
¿En los últimos 14 días, en su hogar se hospeda una persona de otro país con riesgo COVID-19?
Sí
No
¿Se administró vacuna contra la influenza en este último año?
Sí
No
¿Se administró vacuna antineumocócica (neumonía) en este último año?
Sí
No
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Invitación Rendición de cuentas 2021