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Declaro que toda la información incluida en este formulario es verdadera, correcta, completa, y de mi entero conocimiento.
Presenta usted alguno de estos síntomas:
Dificultad para respirar de moderada a grave (no puede decir frases completo) SiNo
Fiebre o sentirse afiebrados (escalofríos, sudoración) SiNo
Dificultad para respirar (no grave) SiNo
Tos SiNo
Moqueo o congestión nasal SiNo
Pérdida de gusto y olfato SiNo
Dolor de garganta SiNo
Dolores musculares, dolores corporales o dolor de cabeza SiNo
Cansancio o fatiga SiNo
Náuseas, vómitos o diarrea SiNo
Tos con sangre (más de una cucharita) SiNo
Signos de presión arterial baja (sensación de frio, palidez, piel sudorosa, aturdimiento, demasiada debilidad para estar de pie, mareo) SiNo
Respira con dificultad o se queda sin aliento al hablar (dificultad Respiratoria extrema). SiNo
Labios azulados o rostro pálido. SiNo
Dolor intenso y constante o presión en el pecho. SiNo
Mareo grave y constante o aturdimiento. SiNo
Actúa confundido (nuevo o agravamiento). SiNo
Está inconsciente o tiene mucha dificultad para despertarse. SiNo
Dificultad para hablar (nuevo o agravamiento). SiNo
Ha sentido perdida de olfato y gusto SiNo
Nuevo episodio convulsivo o convulsiones que no cesan. SiNo
¿Ha tomado o está tomando algún medicamento antiviral o antibiótico para algún proceso respiratorio en los últimos 14 días? SiNo
¿Ha acudido a algún médico por alguna sintomatología respiratoria en los últimos 14 días? SiNo
¿Ha estado en contacto con personas expuestas a síntomas respiratorios infecciosos, como tos, fiebre? SiNo
¿Ha realizado algún viaje nacional o internacional en los últimos 14 días? SiNo
¿En los últimos 14 días ha recibido a un familiar de otro país con riesgo COVID-19? SiNo
¿En los últimos 14 días, en su hogar se hospeda una persona de otro país con riesgo COVID-19? SiNo
¿Se administró vacuna contra la influenza en este último año? SiNo
¿Se administró vacuna antineumocócica (neumonía) en este último año? SiNo
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